Het medisch dossier is het instrument voor verslaglegging, continuïteit van zorg en gegevensoverdracht. Goede dossiervorming is niet zo makkelijk. Ontbrekende of juist overbodige informatie zijn dagelijkse frustraties die zorgverleners in de praktijk veel tijd kosten. Voor bestuur en directie komt gebrekkige dossiervoering vaak als verrassing bij een controle.
Goede dossiervoering is het juist, volledig en tijdig vastleggen van informatie in het medisch dossier. Zorgverleners registreren wat zij nodig hebben voor de uitvoering van het behandelplan. Die informatie wordt doorgaans vastgelegd in het elektronisch patiëntendossier (EPD).
We zien dat er bij aanbieders veel te doen is om de functionaliteiten van het EPD en de manier waarop ermee wordt gewerkt. De directie vertrouwt voor de medische verslaglegging op de professionaliteit en autonomie van haar zorgverleners. Terwijl voor zorgverleners niet altijd helder is wat de vereisten zijn. Veel zorgverleners registreren op de manier waarop zij door een collega zijn ingewerkt of zoals zij gewend zijn. Dossiervoering blijkt een thema waarop men impliciet vertrouwt dat iedereen het juiste doet, terwijl het belang van het medisch dossier om expliciete afspraken vraagt.
Externe controle
Het dossieronderzoek is altijd onderdeel van een externe audit voor het kwaliteitsmanagementsysteem of van een inspectieonderzoek. En op dat punt zien wij vaak problemen ontstaan. Bijvoorbeeld als de IGJ constateert dat de registratie van de medicatietoediening onvoldoende is. Of als uit het dossier onvoldoende blijkt dat afspraken met betrekking tot de continuïteit van zorg voor een patiënt zijn opgevolgd.
Continuïteit van zorg
Dossiervoering borgt de continuïteit van zorg en de overdracht van gegevens. Zeker als meer zorgverleners in de keten voor één en dezelfde patiënt zorgen, is een goede verslaglegging van belang. Bijvoorbeeld in de wijkverpleging, waar collega’s elkaar afwisselen en soms ook mantelzorgers een deel van de taken op zich nemen of bij multidisciplinaire teams.
Basis voor declaratie
De registratie in het dossier vormt de basis voor de administratie en declaratie. Blijkt uit een externe controle dat onvoldoende aantoonbaar is dat consulten daadwerkelijk hebben plaatsgevonden? Dat kan gevolgen hebben voor reeds betaalde declaraties en dat kan de organisatie ook financieel raken. Dat wil je voorkomen.
Gesprek als startpunt
Goede dossiervoering begint met het voeren van het gesprek met elkaar. Abaud neemt professionals mee in wet- en regelgeving en legt uit wat de spelregels zijn.
We faciliteren het gesprek tussen zorgverleners onderling:
- Beschik je over de juiste informatie om zorg te verlenen?
- Kun je makkelijk vinden wat je zoekt?
- Welke informatie ontbreekt of is juist overbodig?
- Voldoen we aan de wettelijke vereisten?
- Gebruiken we de functionaliteiten van het systeem goed?
- Als er acties zijn die opvolging vereisen: begrijp je wat er van jou wordt verwacht?
Dossiervoering gaat verder dan de interne organisatie. Spreek je een huisarts of verwijzer, vraag dan ook eens wat hij/zij van de huisartsenbrief vindt en of helder is wat er van hem of haar verwacht wordt.
Afspraken vastleggen
Vanuit een gedeeld gezamenlijk kader kunnen afspraken worden vastgelegd. Abaud helpt met het opstellen van een risico-inventarisatie en het inrichten van de interne controle. Het is waardevol specifieke doelstellingen en KPI’s met elkaar af te spreken die betrekking hebben op de dossiervoering. Soms kan de EPD-leverancier KPI’s vanuit het systeem inzichtelijk maken, wel zo makkelijk.
Meer weten?
Goede dossiervorming is voor iedere zorgaanbieder van belang. Abaud heeft ervaring in alle sectoren, van cosmetisch en GGZ tot wijkverpleging en MSZ. Weten wat we voor jou kunnen betekenen? Neem contact met ons op.
De registratie en het dossier vormen ook de basis voor de zorgadministratie en de financiële administratie. Dit vereist dat de administratieve organisatie en interne controle (AO/IC) op orde zijn. Hierover lees je meer in ons volgende artikel.
